Patient Mentor Program Form

Le Programme de mentorat
Communiquez avec des patients LASIK MD
Désirez-vous communiquer avec un patient de LASIK MD concernant la correction de la vue au laser? Nous avons des patients de partout à travers le monde qui ont bénéficié de l'expérience renommée ainsi que de la plus récente technologie dans une clinique de LASIK MD! Si oui, veuillez compléter le formulaire suivant et nous vous mettrons en contact avec un patient ayant déjà subi la chirurgie et qui vous fera part de son expérience chez LASIK MD. Veuillez noter que tous les champs de ce formulaire doivent être complétés afin de valider votre demande.

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Clinique où vous planifiez subir la chirurgie

Informations à propos de vos yeux

	Oeil droit (OD)	Oeil gauche (OS)
Votre prescription :

Portez-vous des lunettes à double foyer ?	Oui Non
Avez-vous déjà subi une correction de la vue au laser?	Oui Non

Avez-vous déjà complété votre consultation GRATUITE chez LASIK MD?

Oui Non